https://forhappywomen.com/wp-content/uploads/2018/09/임신-변비-산모의-변비.png
안녕하세요. 엉겁결에 찬조 출연 (?)하게 된 내시경 전문의 및 소화기내과 의사 @BeLikeHarrison 입니다. 주변 지인 산부인과 의사 선생님의 요청으로 임신중의 변비에 대해 Review하게 되었네요. 글을 쓰면서 실제적으로 제 와이프를 통해서 겪었던 간접 경험(?)과 주변 지인분들의 경험을 되돌아보아도, 임신중에 나타나는"변비"는 상당수의 예비 어머니들을 괴롭게 하는 증상인 것 같습니다. 이번 주제를 통해서 도움을 받으시는 산모분들이 있으시면 좋겠습니다. (이 글은 2018-09-20에 업로드 되었던 글입니다.) 아무래도 생활요법으로도 호전되지 않는 심한 변비로 진료보실때 이런 저런 내용을 알고 있으면 조금이라도 더 처방받은 약에 대해 이해도 쉬워지시지 않을까 하는 개인적인 바람이 있습니다.

임신 중 변비, 왜 생기나요?

이유 1. 위장관 운동성

임신으로 인한 산모의 변화에 대해서 우선 살펴보자면, 주로 위장관의 분비기능/흡수기능 (예를 들자면, 생물시간에 배우는 여러가지 아밀라아제, 리파아제 같은 체내 소화효소 분비나 영양소 흡수기능을 말합니다.) 같은 경우에는 임신으로 인한 영향이 적고, 주로 위장관 운동성 (장이 음식물을 열심히 대장으로, 항문으로 나르는 연동운동)이 임신에 의해 많은 영향을 받습니다. 이러한 위장관 운동성의 변화가 생기는 원인은 임신관련 주요 여성호르몬인 프로게스테론(Progesterone)이 증가하기 때문입니다. 어떻게 보면 임신 외에도 주기적으로 생리(Menstruation)로 고생하시는 가임기 여성분들의 소화기능 역시도 주기에 따라 체내 프로게스테론이 변하면서 소화기계 증상도 요동쳤던 경험을 떠올리시면 조금 더 이해가 잘 되실지도 모르겠습니다. (물론 중간과정에 끼인 다른 Prostaglandin이라는 중간 매개 호르몬이 있기는 합니다). 이러한 프로게스테론은 체내에서 소장과 대장의 운동성에 영향을 미치게 되는데 대장 평활근의 운동성을 저하시키기 때문이라고 동물실험 및 인체연구를 통해서 알려져 있습니다. 그 외에도 위장관 운동성에 관여하는 모틸린(Motilin)이라는 호르몬도 임신중 변비에 기여하게 되는데, 임신 중 프로게스테론이 증가하여 그 생성이 억제되어 위장관 운동성이 떨어지게 됩니다.

평활근: 평소에 장은 연동운동을 통해 음식물 찌꺼기를 항문까지 보내고, 식사를 하지 않는 중에라도 주기적인 연동운동을 통해서 장내에 남은 대변 찌꺼기들을 비우기 위해 노력하고 있습니다. 이러한 연동운동에 관여하는 근육이라고 생각하시면 됩니다.

이유 2. 공간의 재배치

조금 둘러서 얘기했지만 결론적으로는 제한된 공간인 뱃속에서, 소중한 아이가 자라고 크기 위해 자궁이 커져야 하고,그로 인해서 주변에 배치된 장기들을 밀어내게 되고, 우리의 위장관 역시도 그 영향을 받는다라는 것도 여러 소화기적 증상이 발생하는 이유가 되겠습니다. 말 그대로 물리적으로 자궁의 크기가 커지면서 대변이 장을 통과하는데 지장을 주게 되는 것이지요. 산모의 변비는 임신 중 복강 내부를 채우는 아기가 변의 움직임을 제한하면서 발생한다

산모의 변비는 임신 중 복강 내부를 채우는 아기가 변의 움직임을 제한하면서 발생한다

임신 중 변비 특징

우선 먼저 하나의 질문을 드리겠습니다.

"변비란 어떤 증상인가요?" 혹은 "한참 육아를 하는 아버지/어머니 혹은 할아버지, 할머니의 입장에서 사랑하는 아이들이 똘망똘망한 눈으로 '변비가 뭐에요?' 라고 물으신다면 뭐라고 답을 하실 건가요?"

아래의 그래프를 보시기 전에 한번 생각해보시면 좋을 것 같습니다. 사실 저 역시도 살면서 당연히 안다고 생각하던 용어들의 정의를 막상 누군가에게 설명한다고 생각했을 때 혼란스러웠던 일이 많더군요. 다음 그래프는 조금 오래된 기준이기는 하지만 미국 연구 자료로 (원본을 확인하려 했으나 워낙 오래되어 원본 찾기는 쉽지가 않더군요... 대신 이를 인용한 다른 논문에서 언급한 수치로 만든 그래프입니다.) 일반인이 변비에 대해서 인식하는 비율 포해피우먼

일반인이 변비에 대해서 인식하는 비율 위에서 보시다시피 변비에 대한 인식이 다양하게 있습니다. 여러분들은 어떻게 생각하셨을지 궁금하네요. 변을 자주 못보는 것으로 생각하시는 분도 있고, 변이 잘 안나오는 것으로 생각하시는 분도 있을 수 있겠네요.

일례로 외래에서 뵌 한 분은 변비라고 오셨다고 하셨으나 일주일에 대변도 3 ~ 4회 보시고, 잔변감도 없으시고. 변도 물렁물렁하게 잘 보신다고 하셔서 조심스럽게 어떤 부분에서 변비로 생각하시느냐고 여쭤보았더니, 화장실에서 대변 한번 보는데 오래 걸린다고 답변하셨던 경험도 기억나네요. (그 분의 증상을 무시하는것은 아니니 오해는 없으셨으면 합니다 ㅠ 그냥 그만큼 변비에 대한 주관적인 해석이나 인식은 다양하다는 것이지요)

정의가 다양할 경우 객관화하여 연구를 진행하기에 어렵기 때문에 여느 학문이던 어떤 용어의 정의를 확립하고자 하는 움직임들은 늘 있어왔고, 의학에서 이런 변비와 같은 기능성 소화기 질환에 대한 정의를 확립해온 사람들이 있었으니... "The Rome committee" 입니다. 번역하면 "로마위원회" 정도가 되려나요. 거창해보이지만 그냥 로마에서 시작한 의사들의 모임인데 모호할 수 있는 이런 기능성 위장관 질환의 정의를 해보고 진단기준을 만들어 보기 위한 모임이라고 보시면 되겠습니다. 가장 최근에 발표된 것인 로마 기준 IV인데 2016년 만들어졌습니다.

물론 "다른 구조적인 이상 및 전신 질환이 없는 환자에서의 기능성 변비"라는 단서가 있기는 합니다만, 보통의 변비라고 생각하셔도 무방하긴 합니다.

변비에 대한 로마기준II 와 로마기준 IV, 사실 대조해보면 증상의 발생시기에 대한 기준이 약간 변경된 것 외에는 대동소이합니다.

연구결과를 살펴봅시다

그럼 다음 이야기를 위해 하나의 연구결과를 우선 살펴보겠습니다. 보통은 통상적으로 의학연구에있어서는 가장 이상적이고 좋은 연구는 전향적 (Prospective) 연구입니다. 아무래도 이미 지나간 일을 뒤늦게 조사하는 것보다는 앞으로 일어날 일을 체계적으로 관찰해나가는 연구가 좀 더 신빙성이 높다라는 개념 정도가 될 것 같습니다. 이 연구는 그런 의미에서 전향적 연구라는 점이 좋은 연구일수도 있겠으나, 무언가 조치를 취한 뒤에 관찰을 하는 실험적 연구가 아니라 (아무래도 임산부를 대상으로 그러한 연구를 하기에는 많은 윤리적/의학적 문제가 많겠지요... ㅠ) 단순히 산모 추적관찰 진료를 하면서 기록한 내용을 기반으로 한 연구이긴 하고 다소 예전의 진단기준 (로마 기준 II)을 기반으로 한 연구라는 점은 착안하고 보아야 하겠습니다. (임산부라는 연구대상의 특성상 앞으로도 더 적극적인 전향적 연구는 아무래도 어렵지 않을까 싶기는 합니다. ※ 207명의 학력과 직업이 다양한 산모를 대상으로 연구에서보면 변비의 빈도가 일반 여성에 비해 임산부에서 빈도가 높은 것을 알 수 있습니다.

임신이 진행할수록 변비가 없어진다고?

흥미롭게도 임신 주수가 진행되면 진행될수록 유병률이 떨어지다가 분만 후 산욕기에 변비가 다시 늘어납니다. 보시면서 "어라? 그렇다면 임신말기에는 오히려 변비가 좋아진다는 얘기인건가?" 라는 오해를 불러올 수 있을 법한 결과로 보이지만 통계적으로 유의한 결과는 아니었다고 합니다. 아무래도 어떤 연구라도 발견된 현상이 실제 유의한 것인지 우연히 발생할 수 있는 소위 "뽀록"으로 나올 수 있는 결과인건지를 평가해야 하는데 아무래도 임신 주수가 늘어날 수록 변비 유병률이 감소해보이는 건 이 연구에서 우연히 보인 소견이고 유의미한 건 아닌것 같습니다.

앞서 나온대로 자궁의 크기가 커지면서 장의 운동이 제한되는 상황을 고려해서도 조금 맞지 않는 결과인 것 같고, 제 주변인들의 진술을 토대로 했을 때도 이 결과는 아닌것 같네요.... ㅜ

(2) 위 테이블에서 Self-reported는 자가 설문지 같은 간단한 평가법으로 평가했을 때 변비가 어느정도 되느냐 입니다. 아무래도 설문지로 하니깐 변비로 진단되는 빈도가 높습니다. 기준의 차이 정도로 보시면 됩니다. 이러니 저러니 해도 그냥 결국 이 연구에서 제시하는 큰 메시지는 "임신을 하면 평소보다 변비로 고생하는 사람이 비임신 여성에 비해 많다."라는 어떻게 보면 허무한 결론이 되겠습니다. ㅠ

나름 전향적인 연구인 점을 감안하고 의료인의 입장에서 보았을 때 결과나 해석이 조금 아쉬운 연구이네요.

변비 치료, 약 먹어도 되나요?

그럼 이런 저런 이유로 발생하는 변비에 대해 우리는, 그리고 우리의 부인들은, 우리의 며느리들은 어떻게 대처해야 할까요? 사실 의료인도 이만큼 답하기 어렵고 조심스러운 내용이 없는 것 같습니다. 아무래도 약물 치료를 주로 하게 되는 내과 의사의 입장은 더더욱 그런 것 같습니다. 아마도 많이들 들어보셨고, 산모분들 중에 혹시라도 맘까페나 정보를 공유받아 들으실 수 있는 분들, 관심있어서 알아보신 분들이 있으실 것으로 생각되는 FDA 임신 분류에 대해 먼저 살펴보겠습니다.

FDA class A, B, C, D

① 통상적인 임신시 약물의 위험도를 분류한 표로 A/B/C/D/X로 분류되고, A가 제일 안전하고 X가 제일 위험하다고 아시면 되나 실제적인 약물들은 대부분 B/C에 많이 분포하고 있습니다. 다만 단점 아닌 단점이라면 그 사이 구간이 애매하다... 라는 점이 되겠네요. 우선 A는 인산을 대상으로 한 연구에서 위험성이 없다는 것이 입증된 경우입니다. 아무래도 인체를 대상으로 한 임상시험에 대한 윤리적 잣대가 더더욱 강화되고 있는 (물론 당연히 그래야 하는 사항입니다) 상황에서 아무래도 이정도 등급까지 받기 위한 입증 연구를 시행하기는 제약회사에서도 부담스러운 것이 사실이라 이 등급의 약이 많지는 않습니다. 또한 약물 부작용 특성상 A라는 약을 먹고 생긴 반응처럼 보여도 "범인은 너야"라고 입증할 수 있는 물증을 밝히기는 어렵더라도, "그래 넌 범인이 아니구나"라고 면죄부를 줄 만한 물증을 밝히기도 어려운 터라 더더욱 A 등급의 약은 많지 않다라고 보시면 될 것 같네요. B의 경우부터 조금 난해합니다.

FDA class 의 의미

"사람에게 위험하다는 증거는없다" 정도의 의미이지만 엄밀히는 실험을 해보니 밝혀진 바는 없다 정도의 뜻 정도이고, 동물실험에서 위험성을 보였다 하더라도 사람에 대한 연구에서 위험을 보이지 않은 경우도 B에 들어가게 됩니다. C 등급의 경우 조금 더 나아가 "확인된바는 없어 잘 모르겠으나 위험할 수 있을 것 같다" 정도겠네요. 사람연구는 해본바가 없고, 동물실험상 위험성이 밝혀졌거나 동물실험조차도 부족한 경우입니다. D 등급은 위험하다는 증거가 보고된 경우입니다. 하지만 "약물의 유익성이 위험성을 상회"하는 경우에 제한적으로 다른 안전한 약물을 사용할 수 없거나 효과가 없을 시 차선책으로 고려해볼 수는 있다이고, X는 느낌적인 느낌으로 아셨겠지만 "왠만해서는 약물의 유익성이 태아에 대한 위험성보다 우선될 수 없는 약들이므로 임신시에 쓰지마라"의 등급입니다. 산모 약 먹어도 되나요

대부분은 약을 먹어도 문제가 없습니다 ② 주저리 주저리 길게 썼지만, 여하튼 통상적인 약물들은 B/C 정도 수준으로 보시면 됩니다. 물론 아닌 경우도 있고, 의사들의 경우에도 주로쓰는 약물이면 또 모를까 원채 많은 약들의 등급을 다 외우기는 어렵다보니 대신에 산모 처방시에는 적어도 약물 등급을 확인하고 드리려고 노력합니다.

유익성 vs 유해성

③ 그러나.... 변비의 경우 조금 애매한게... 약물 사용의 유익성 부분인데요. (사실 저의 경우 변비를 아직까지 겪어본 바가 없어서 ㅠ 정확한 공감은 어려운 점을 시인합니다만) 겪어보신 분들은 정말 괴롭다고 하시더군요... ㅠ 그런 점에서 뭔가 해결을 보고 싶긴 한데 내 뱃속의 아이에게 미칠 영향은 걱정되고, 등급에 적힌 문구를 보니 어려운 말로만 적혀 있는데, "약물의 유익성이 위험성을 상회"해야 먹어라는 식의 문구를 보면 아무래도 내가 더 참아야 하나 하고 조금 망설여지는 것이 사실입니다. (제 와이프도 정말 많이 불편하지 않고서야 참으려고 하는걸 보고 안타까웠습니다 ㅠ) 사실 이 부분에 대해 내과 의사로서 명쾌하게 "B 등급까진 걱정말고 드세요!" 같은 사이다 발언을 해드릴 수 있으면 좋겠지만 현실은 쉽지만은 않습니다ㅠ. 앞서 말씀드린대로 약물의 부작용이라는 것이 굉장히 밝혀내기도 애매하지만, 아니라고 해명하기도 어려운 부분이라서 결국은 조심스럽게 최대한 부작용이 덜할 수 있는 그리고 비교적 경험이 쌓여서 큰 문제가 없었던 약물들을 사용해본다...가 차선책이지 않을까 생각합니다. 또한 개개인의 경험상 "아 나는 변비때문에 불편해서 정말 힘들다"라는 상황에 이르러서도 머뭇머뭇하실 필요는 없을 것 같습니다.

또한 Pregnancy Risk 뿐만 아니라 약물 자체의 체내 대사에 관련해서도 일단 기본적으로 아기에게 가지 않는 것이 중요하겠습니다. 보통의 변비약은 기본적으로 경구 투약이기 때문에, 앞의 전제조건을 조금 더 깊이 생각해보면, "먹기는 했으나 장에서 흡수가 되지 않는 것"이 핵심 조건이라고 할 수 있겠네요. 보통은 장에서 흡수되었을 때 혈액을 통해 순환하면서 태아에게 들어갈 확률이 높아지는 것이니까요.
이 이야기를 하기 위한 서두가 마찬가지로 길었네요. 그래서 앞서 나온 부분들을 감안하였을 때 권고되는 변비의 치료는 보통은 다음과 같습니다.

임신중 변비 치료 ①: 충분한 수분 섭취와 식이 섬유 섭취

딱 보기중에서만 보아도 가장 무해할 것 같고 무난할 것 같은 치료법이지요? ^^ 또한 비용도 비교적 적게 들고,시도하기도 쉬운 방법이기도 합니다. 또한 물과 함께 복용할때 많이 복용할수록 대변의 양도 증가한다는 "용량-반응 비례관계"도 입증된 방법입니다. 다만 방법은 쉽지만 제 부인도 그러했었고, 지인분들도 그러했었지만 단순히 이 방법만으로 효과가 충분한 분은 많지는 않으신 것 같습니다. ㅠ 보통 하루에 20g ~ 35g 정도의 식이 섬유를 복용하면 효과를 볼 수 있는데, 일반 가정에서 저정도의 목표 섭취량을 정해놓고 복용하기에는 어렵습니다. ※ 아래 표에 각 음식별 섬유소 함량에 관한 내용을 기재해 놓았으니 참고하시면 좋을 것 같습니다. 변비에 도움이 되는 식이섬유가 풍부한 식단들

효과 좋기로 유명한 '프룬'은 역시 식이섬유 함량이 많습니다.(제가 프룬 관련 업체와의 모종의 연결고리가 있는 것은 아닙니다 ㅠㅠ)
그냥 이러한 용량들을 다 꿰고 하루에 정량을 먹기 위하여 복잡한 계산을 하는 것보다는 충분히 식이섬유소와 물을 섭취한다는 것만 명심하시면 됩니다.
단, 이러한 식이섬유를 섭취알 때는 복부 팽만감이나 더부룩한 느낌이 심해지는 경우도 있으므로, 그런 증상이 생길 경우에는 소량씩 시작해서 늘려나가는 것이 도움이 됩니다.

임신중 변비 치료 ②: 적절한 수준의 운동요법

내과 환자분들 중에서는 병상에 오래 누워계시고 투병기간이 오래되신 분들이 많은데 필연적으로 따라 오는 증상 중 하나가 변비입니다. 활동량이 감소하면 덩달아 위장관 운동성도 떨어지기 때문이지요. 뱃속의 아기뿐만 아니라 늘어난 체중과 피로감으로 인해 운동이 힘드실 줄은 충분히 이해합니다마는 산모분들의 건강과 태아의 건강에 지장을 줄 정도가 아니면서 크게 무리가 되지 않는 선에서 적절한 수준의 걷기나 유산소 운동은 변비를 완화시키는데 기여한다는 점! 명심하세요. 적절한 운동은 산모의 변비 예방 및 치료에 큰 도움이 됩니다.

임신중 변비 치료 ③: 부피 형성 하제

하제 (下劑)라는 것은 변을 배설시킬 목적으로 먹는 약, 그냥 변비약 입니다. 아마 예전 표현이겠지요? 여튼 변비약같은 경우 크게는 원리에 따라 3 가지로 나뉘는데 나열한 순서대로 순한 변비약에서 독한 변비약으로 생각하시면 됩니다.

첫번째 섬유소 같은 것들을 가공해서 만든 그래서 변의 부피를 증가시켜서 대변을 배출시키는 "부피 형성 하제"
두번째로 고등학생때 생물시간에 배운 삼투압의 원리로 대장내의 삼투압 (쉽게 이해하시기는 농도라고 생각하셔도 크게는 무방할 것 같네요.)을 증가시켜서 수분을 끌어와서 대변양을 늘리고 배출을 돕는 "삼투성 하제"
마지막으로 장내 점막 및 근육층에 작용해서 수분이나 전해질 흡수를 방해하고 장 움직임을 증가시키는 "자극성 하제"

대개의 부피 형성 하제의 경우는 섬유소를 가공해서 만든 약들이 대부분이라 큰 부담 없이 드셔도 될 것 같습니다.

위 연구는 캐나다 가정의학회지에 실렸던 각종 하제들에 대한 실제 연구들입니다.아무래도 여러 논문들을 선택 취합한 것이기에 각 약품마다 대표적인 연구결과만 싣지는 않았을 수도 있겠습니다만 중요한 점은 변비약은 장에서 어떻게든 대변을 "불려서" 많이 나오게 한다라는 일반적인 기전상 전신 흡수가 적어서 생각보다 임신중에도 안전하게 쓸수 있다라는 메시지인 것 같네요

특정 상품을 언급하기는 어려운 점을 양해부탁드리며.... (원채 요즘은 네이버 검색이나 구글 검색을 통해 성분명을 검색하면 상표들이 여럿 나오긴 합디다... ㅠ)
보통 흔하게는 Psyllium 제제나 Polycarbophil 같은 부피 형성 하제를, 그리고 그에도 반응이 약하거나 없을 경우 삼투성 하제를 고려하게 됩니다.

임신중 변비 치료 ④ : 삼투성 하제

앞서 나온 기전대로 흡수되지 않는 물질들로 인해 대장내로 수분이 증가해서 대변량이 늘어나게 되는 변비약이고, 통상적으로 일반적인 변비 환자에서도 마찬가지지만 부피형성 하제에도 효과가 충분하지 못할 때 고려게게되겠습니다. 본통 흔하게 쓰는 락툴로오스(Lactulose) 제제나 비사코딜(Bisacodyl) 제제인데 비교적 안전한 임신 등급 (B/C)에 어느정도 경험이 누적된 약이기도 하고, 장에서 흡수되는 양이 매우 적어 앞서 나온 치료에도 반응이 없는 심한 변비의 경우 선별적으로 고려해 볼 수 있겠습니다. 다만 Lactulose 제제의 경우 "너무 달다"고 호소하시는 분들은 몇분 보았던 것 같네요. ㅠ 변비약과 휴지 산모에게 약은 안전한가요?

산모의 변비. 마침말

다소 장황한 글을 읽어주셔서 감사합니다. 의뢰는 함부로 받지 않는 것으로 해야할지도 모르겠네요 ㅠ 아무튼 긴 글 읽어주시느라 고생하신 독자분들께 사과와 감사의 말씀을 동시에 전하며, 의학지식을 쉽게 풀어 설명해주시고자 고생하시는 포해피우먼님의 글 많이 구독부탁드립니다. 감사합니다. ^^
꼭 변비 진료시에는 늘 "임신" 여부를 알려주시면 의료진이 조금이라도 더 신경쓰셔서 진료해주시리라 믿어 의심치 않습니다.

출처

UpToDate® - Maternal adaptations to pregnancy : Gastrointestinal tract
YouTube® - How your body changes in pregnancy
Constipation during pregnancy : a longitudinal survey based on self-reported symptoms and the Rome II criteria
1. Julio Ponce et al, Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008, Vol.20(1), p56 - p61
UpToDate® - Prenatal care : Patient education, health promotion, and safety of commonly used drugs
UpToDate® - Management of chronic constipation in adults
Treating constipation during pregnancy
1. Magan Trottier et al, Canadian Family Physician, Vol.58, p836 - p838
변비의 진단과 치료
1. 전한호 et al, 대한내과학회지, 2012, Vol.83(5), p568- p579

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